肺癌危险因素调查

完成问卷后请截屏保存,后凭借截图及身份证明至厦门高尚医学影像诊断中心进行筛查项目。祝您生活愉快!

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    您的姓名:

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    您的性别:

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    请输入您的出生日期:

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    吸烟史(_)年

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    吸烟史(_)支/天

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    你近期(1年内)是否进行了胸部CT检查?

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    您的工作环境中是否存在氡暴露?

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    您的职业是否为(或者曾经是)以下几种之一?

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    你的工作或者生活环境中是否存在二手烟危害?(您的家人及同事或者朋友吸烟)

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    如果存在二手烟危害,请你给它的严重程度分级?

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    你居住在城市还是农村?

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    您在家做饭的频率是?

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    您在家做饭以及冬季取暖采用何种燃料?

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    如果你在家做饭,目前是否适用抽油烟机及抽油烟机的效果如何?

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    如果您目前使用抽油烟机,请估算大概使用了多长时间?

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    你在近30年内搬过几次新家?(新家指装修1年内的房子)

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    您有慢性肺部疾病史吗?

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    你是否有恶性肿瘤病史(包括肺部肿瘤在内的所有恶性肿瘤)?

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    你有肺癌家族史吗?

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    你既往有长期慢性咳嗽(超过3个月)的病史吗?

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    你既往有胃食管返流病的病史吗?

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    你既往有睡前进食、饮水、喝牛奶等的习惯吗?

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    你有恶性肿瘤家族史(除外肺癌)吗?